Ficha de ingreso — Tu Viaje Consciente

Datos personales

Nombre completo * Edad * WhatsApp de contacto * Correo electrónico * Contacto de emergencia * (nombre, vínculo y teléfono)

Salud mental y antecedentes

¿Tenés o tuviste algún diagnóstico psicológico o psiquiátrico? *

Sí No

En caso de haber respondido que sí, ¿cuál? (y hace cuánto) ¿Estás tomando actualmente medicación psiquiátrica? *

Antidepresivos Ansiolíticos No Otros

¿Tomás alguna otra medicación, aunque NO sea psiquiátrica? (analgésicos, litio, para el dolor, etc. — importante por posibles interacciones) ¿Tomaste medicación psiquiátrica en el pasado? (si la dejaste, indicá hace cuánto) ¿Tenés antecedentes familiares directos de enfermedades mentales? *

Esquizofrenia Bipolaridad Brotes psicóticos No tengo antecedentes familiares

¿Estás realizando algún proceso terapéutico actualmente? * ¿Estás atravesando una crisis emocional intensa o pensamientos de hacerte daño en este momento? *

Sí No

Salud física

¿Tenés alguna condición médica crónica o diagnóstico importante? *

Presión alta Epilepsia Problemas cardíacos Ninguna

¿Estás embarazada o en período de lactancia? *

Sí No No aplica

¿Tenés alguna alergia? (medicamentosas o alimentarias) * ¿Consumís sustancias psicoactivas o recreativas de forma frecuente? *

Experiencia y preparación

¿Tuviste experiencias anteriores con medicinas naturales o ancestrales? * ¿En qué contexto fue?

Ritual Recreativo Terapéutico No aplica

Contanos un poco de vos: ¿qué te acerca a este encuentro y qué te gustaría vivir? * ¿Hay algo más que quieras compartir con nosotras sobre tu momento actual?

Consentimiento

Entiendo que este es un espacio de acompañamiento y me comprometo a seguir las pautas de dieta y preparación que el equipo me indique para mi seguridad. * Declaro que la información que brindé es verdadera y completa, y entiendo que omitir datos de salud puede ponerme en riesgo. *